PATH's Cervical Cancer Prevention Action Planner

Detección y tratamiento de lesiones precancerosas

Detección

La realización de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en mujeres sexualmente activas, actualmente o en el pasado, puede determinar si están en riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Esta determinación puede realizarse al examinar las células, que se retiran sutilmente del cuello uterino usando la prueba de Papanicolaou; al examinar la capa superficial del cuello uterino mediante una inspección visual; o al detectar el ADN del VPH en hisopados del cuello uterino.39,47 La Alianza para la Prevención del Cáncer de Cuello Uterino promueve diez hallazgos y recomendaciones para la eficacia de los programas de detección de cáncer de cuello uterino.

Detección citológica (Pap)

Desde su introducción hace más de 50 años, la prueba de Pap, o frotis cervical, se ha utilizado en todo el mundo para identificar lesiones precancerosas para su tratamiento o seguimiento. El uso rutinario de las pruebas de detección con la prueba de Pap en el mundo industrializado contribuyó a una reducción de entre el 70% y el 80% de la incidencia de cáncer de cuello uterino en los países desarrollados desde la década de 1960.48 Sin embargo, incluso en países industrializados, el nivel de éxito puede variar. Por ejemplo, en los Estados Unidos, donde se produjo una disminución general en la cantidad de casos de cáncer de cuello uterino, las tasas continúan siendo altas en las áreas empobrecidas.49

Pap

La falta de un éxito similar en países en vías de desarrollo puede atribuirse a los recursos limitados (es decir, suministros, personal capacitado, equipos, control de calidad, infraestructura de atención sanitaria y procedimientos de seguimiento eficaces).48 Como se mencionó anteriormente, los programas de detección en países en vías desarrollo no existen o no han sido sustentables o eficaces.1 Una estimación es que aproximadamente el 75% de las mujeres en países industrializados se han sometido a pruebas de detección en los últimos cinco años. En contraste, una encuesta en India determinó que sólo el 2,6% de las mujeres se había realizado una prueba de detección.50 Las estimaciones indican que en Kenia sólo el 1% de las participantes se había realizado alguna vez una prueba de detección, a pesar de los numerosos esfuerzos para mejorar los programas de detección. Un factor que contribuye a este problema es que frecuentemente tanto las mujeres como los trabajadores de la salud no cuentan con información sobre la enfermedad de cuello uterino ni de  cómo prevenirla.51,52

Limitaciones de la citología

Una sola detección citológica resulta en una alta tasa de falsos negativos, es decir, carece de sensibilidad y no puede detectar muchas anormalidades de cuello uterino, por lo que resulta necesario repetir la prueba. El fracaso de la prueba de Pap puede ser una consecuencia de la técnica para obtener la muestra que utilice el proveedor de atención de la salud o su capacidad para leer los frotis. Además, la necesidad de citas médicas de seguimiento para recibir los resultados y manejar cualquier anormalidad puede afectar negativamente las tasas de tratamiento si las mujeres no pueden o deciden no regresar a las citas para tratamiento.15,39

Los esfuerzos para mejorar la confiabilidad de la prueba de Pap en los últimos diez años incluyen el desarrollo de citología de base líquida, que usa una pequeña cantidad de fluido para conservar las células recolectadas del cuello uterino, en lugar de colocar las células directamente en un portaobjetos para microscopio. Este método tiene una mayor eficacia de laboratorio, pero en algunos países, se añade al costo de la prueba, no se ha demostrado que tenga una mejor precisión y requiere instrumentos adicionales. Por estos motivos, probablemente no sea adecuada para usarse en entornos de bajos recursos.48,53 Además, actualmente se utiliza tecnología computacional para identificar las áreas más anormales en un portaobjetos de la prueba de Pap para reducir la subjetividad de la evaluación y aumentar la sensibilidad de la prueba. Sin embargo, esta tecnología también es costosa.

Alternativas a la citología

Varios tipos nuevos de métodos de detección están actualmente disponibles o en desarrollo. Lo ideal sería que el método de detección más eficaz sea preciso, económico, indoloro y sencillo de realizar; social y culturalmente aceptable; sin efectos adversos; y con resultados inmediatos. Algunos métodos nuevos prometedores pueden acercar las pruebas de detección para cáncer de cuello uterino a este ideal.48,51,53

Inspección visual con ácido acético

La inspección visual con ácido acético (IVA) puede ser una alternativa a la citología o puede usarse con la detección mediante la prueba de Pap o ADN del VPH. La IVA se realiza mediante un lavado del cuello uterino con entre 3% y 5% de ácido acético (vinagre) durante un minuto. Luego se observa directamente el cuello uterino, sin ningún tipo de aparato. Si se observan las características áreas blancas bien definidas cerca de la zona de transformación, se considera que la prueba es positiva para cambios celulares precancerosos o cáncer invasivo en su estadio temprano. La IVA no requiere un laboratorio ni capacitación intensiva para el personal. Además, los resultados están disponibles inmediatamente, permite el tratamiento en una sola visita, reduciendo así la cantidad de pacientes que no asisten a las visitas de seguimiento. La sensibilidad de la IVA es similar, o incluso mejor, a la prueba de Pap. Sin embargo, al igual que la prueba de Pap, la inspección visual es subjetiva, y es necesaria una supervisión para controlar la calidad de los métodos de inspección visual. La IVA no funciona tan bien en las mujeres postmenopáusicas porque la zona de transformación se retira hacia dentro del canal cervical durante la menopausia y esto no permite que se pueda detectar con la IVA.51,54

Una ventaja adicional de la IVA, que no la ofrece la prueba de Pap ni las pruebas de ADN del VPH, es que permite a los proveedores identificar la pequeña parte de lesiones positivas que no son adecuadas para tratamiento con crioterapia, una forma de tratamiento que puede utilizarse para entornos de recursos limitados (consulte Tratamiento de lesiones precancerosas más adelante). Esto implica que —sin importar si la detección primaria que se realiza mediante la prueba de Pap, la IVA o la prueba de VPH—la decisión de tratar o no con crioterapia puede tomarse sólo con la IVA (al menos que haya un colposcopio disponible). Por lo tanto, la IVA puede usarse como prueba de detección primaria o para la selección del tratamiento después de una prueba de Pap o una prueba de VPH inicial.

La inspección visual con yodo Lugol (VILI, por sus siglas en inglés) es similar a la IVA. Sin embargo, los datos sobre la sensibilidad y especificidad de la VILI todavía son limitados.

Pruebas de ADN del VPH

Unas pruebas nuevas pueden detectar el ADN de tipos del VPH oncogénicos en frotis vaginales o del cuello uterino. Se obtiene una muestra de células del cuello uterino o la vagina con un pequeño cepillo o hisopo. La muestra se envía a un laboratorio para procesarla. Una ventaja de las pruebas de ADN del VPH es que cuando las condiciones son ideales, no son tan subjetivas como las pruebas de detección visuales y citológicas. La revisión de algunos estudios concluyó que las pruebas de ADN del VPH son particularmente valiosas para la detección de lesiones precancerosas de alto grado en mujeres de más de 30 años de edad. Las infecciones por el VPH en mujeres de menos de 30 años probablemente desaparezcan por sí solas, por lo tanto, realizar pruebas a mujeres de esa edad resultaría en un exceso de tratamiento.55,56

Las pruebas del VPH Cervista

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos aprobó una prueba de ADN del VPH llamada Cervista HPV 16/18 (Hologic™, Inc.), que detecta el ADN de los tipos 16 y 18 del VPH. También se aprobó la prueba Cervista HPV HR (High Risk [alto riesgo]), que detecta la mayoría de los tipos del VPH oncogénicos.57

La prueba Hybrid Capture® 2

La FDA de los EE.UU. aprobó la prueba de detección de ADN del VPH Hybrid Capture 2, desarrollada por QIAGEN, Inc. (anteriormente, Digene). Esta prueba puede detectar 13 tipos del VPH de alto riesgo y 5 tipos de bajo riesgo. Es más sensible que los métodos de inspección visual y la citología, pero es inaccesible en las zonas de bajos recursos. Además, la prueba requiere instalaciones de laboratorio, equipo especial y personal capacitado.58,59

La prueba careHPV™

Se desarrolló una nueva prueba llamada careHPV™ (QIAGEN, Inc.) —basada en la tecnología que usa la prueba Hybrid Capture 2— para su uso específico en entornos de bajos recursos. Esta prueba puede detectar el ADN de 14 tipos oncogénicos del VPH, y los resultados están disponibles entre dos y cuatro horas. CareHPV deberá estar disponible comercialmente entre 2010 y 2011. Si se demuestra que es simple, rápida, precisa y accesible, podría convertirse en una herramienta de detección adecuada para entornos de bajos recursos.59 Un asunto a tener en cuenta con la prueba careHPV y la Hybrid Capture 2 es que están diseñadas para probar muchas muestras al mismo tiempo, y esto podría afectar la forma en que los programas las utilizarán.

Además de estas pruebas, se están desarrollando otras pruebas moleculares del VPH que probablemente se evaluarán pronto para su uso clínico.

Tratamiento de lesiones precancerosas del cuello uterino

Las mujeres con lesiones precancerosas que reciben tratamiento tienen una alta tasa de supervivencia. El área afectada del cuello uterino puede congelarse con una sonda fría (crioterapia) o retirarse con un asa caliente como bisturí (procedimiento de escisión electroquirúrgica por asa o LEEP). Ambos procedimientos son ambulatorios y pueden usarse en países en vías de desarrollo, pero el LEEP es bastante costoso y requiere más capacitación que la crioterapia (consulte las descripciones en la Tabla 2). Si la crioterapia se restringe a lesiones pequeñas (es decir, de aproximadamente 20 mm o menos), y toda la lesión es visible (no se extiende hacia dentro del canal cervical), la eficacia del tratamiento es del 85% al 95%. Tanto la crioterapia como el LEEP son menos radicales que el tratamiento estándar anterior, la biopsia en cono en frío con bisturí. Si bien ya no es el tratamiento estándar, la biopsia en cono todavía puede utilizarse para lesiones precancerosas que no pueden tratarse de otra forma o cuando se sospecha la presencia de cáncer (carcinoma escamoso o adenocarcinoma).20,60,61

Table 2 Click for reference list.

Programas “detectar y tratar”

En países en vías de desarrollo, se está utilizando un método prometedor llamado “detectar y tratar”. Las mujeres con resultado positivo en las pruebas de IVA o de ADN del VPH no son sometidas a otras pruebas de diagnóstico; en cambio, reciben tratamiento inmediatamente, o poco tiempo después de la detección con crioterapia o el LEEP.20Esta propuesta de detectar y tratar es especialmente interesante para los lugares en que el transporte, el tiempo y otras cuestiones de acceso dificultan las visitas de seguimiento. El beneficio principal es que es menos probable que las pacientes abandonen el tratamiento.47 Los programas de detectar y tratar se han evaluado en Ghana, Sudáfrica y Tailandia con buenos resultados. Los datos indican que la IVA y la crioterapia realizadas en una o dos visitas clínicas, sin un paso intermedio diagnóstico con colposcopia y biopsia, son unas de las alternativas más rentables a la estrategia convencional de visitas múltiples.62-64

Nuevos paradigmas de detección en la era de la vacunación contra el VPH

El éxito de la IVA, las pruebas de ADN del VPH y la crioterapia en entornos de estudios de campo da indicios de nuevas posibilidades para el control del cáncer de cuello uterino en lugares donde los programas de citología no son viables o sustentables. Los enfoques de una sola visita con la IVA como método de detección pueden ofrecerse en la actualidad. Además, las propuestas de detectar y tratar mediante pruebas de ADN del VPH para detección primaria y la IVA para la selección pueden ser posibles en el futuro cercano en muchos entornos de recursos bajos a medios.

Una vez que la vacunación contra el VPH se convierta en un procedimiento rutinario, y se extienda el uso de pruebas más sensibles que la prueba de Pap o la IVA, probablemente se modifiquen las estrategias de detección utilizadas en la actualidad (tales como las pruebas de Pap repetidas cada uno a tres años, como en los Estados Unidos; o cada tres a cinco años, como en otros países). Un escenario propuesto es vacunar antes de comenzar la actividad sexual y luego realizar las pruebas de detección unas pocas veces entre las edades de 30 y 50 años usando pruebas de ADN del VPH (u otras pruebas moleculares futuras que puedan dar una mejor indicación sobre qué mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar una lesión precancerosa).65 Esta estrategia sería factible en entornos de bajos recursos y ahorraría costos considerables en países más ricos.

Otra preocupación para el futuro es qué sucederá cuando la generación actual de niñas recién vacunadas alcance la edad para la realización de pruebas de detección. Las vacunas protegen contra los dos tipos del VPH que causan el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino, pero no contra los tipos que causan el 30% restante. Algunos epidemiólogos han expresado su preocupación con respecto a la posibilidad de que las vacunas disminuyan la calidad de los programas de detección basados en el uso de la prueba de Pap. Según este racionamiento, a medida que las lesiones de cuello uterino se vuelvan menos prevalentes, los técnicos perderán la habilidad de interpretar muestras, por lo que disminuirá la precisión de las detecciones con la prueba de Pap. En este sentido, los resultados claros y objetivos de las nuevas pruebas con ADN del VPH u otras pruebas moleculares serán ventajosos. En forma más general, los principios de detección de salud pública ayudarán a determinar cómo deberían distribuirse los recursos en las próximas décadas teniendo en cuenta factores tales como la cobertura de la vacuna y la prevalencia del cáncer de cuello uterino.
Foto: PATH/Mike Wang
Mujer en bata de laboratorio 


Recursos

Watch video Detección y tratamiento de lesiones precancerosas video y transcripción

Screening and treatment (RHO Cervical Cancer sitio web, inglés)

Global Guidance for Cervical Cancer Prevention and Control (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, PDF, inglés)

Control integral del cáncer del cuello uterino: Una guía de prácticas esenciales (Organización Mundial de la Salud, PDF, español)

Planificación y aplicación de los programas de prevención y control del cáncer cérvicouterino: manual para gestores (Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical, español)

Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical, sitio web, español

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