VPH y el cáncer de cuello uterino

En los países de bajos recursos, todos los días mueren 700 mujeres víctimas del cáncer de cuello uterino. Estas mujeres dejan familias y comunidades que dependen de ellas. El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en mujeres a nivel mundial y la causa principal de muerte por cáncer en mujeres en los países en vías de desarrollo. Mediante la detección, vacunación y voluntad política, el cáncer de cuello uterino puede prevenirse.^1–5

La carga mundial

• Cada año se diagnostica cáncer invasivo de cuello uterino a aproximadamente 500.000 mujeres.
• 275.000 mujeres mueren cada año.
• Entre un 80% y un 85% de las muertes se producen en países en vías de desarrollo.
• Las tasas de incidencia y mortalidad más altas se dan en África subsahariana, América Latina y el sur y sudeste asiático (Figura 1).

• La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino en países en vías de desarrollo se produce en mujeres con niños que cuidar, que generan ingresos para sus familias y que son activas en sus comunidades.
• Las mujeres pobres en los países industrializados tienen una mayor incidencia de cáncer de cuello uterino que las mujeres vecinas.

Las oportunidades

• El cáncer de cuello uterino es causado por los virus de papiloma humano (VPH).^6,7Se han desarrollado vacunas seguras y eficaces contra los tipos de VPH responsables de la mayoría de los casos de cáncer.
• Estas vacunas ahora están disponibles para las niñas y mujeres jóvenes. La vacuna contra el VPH también ha sido aprobada para niños en algunos países (consulte la información sobre vacunación en niños en la sección Estrategias de vacunación).
• Las pruebas de detección en mujeres adultas para cáncer o pre-cáncer siguen siendo una estrategia fundamental.
• Los países en vías de desarrollo necesitan personas que defiendan con ímpetu y perseverancia la necesidad de contar con programas de detección y vacunación contra el cáncer de cuello uterino.

VPH, la causa del cáncer de cuello uterino

En los últimos años, los investigadores descubrieron que algunos virus causan cáncer. Entre estos virus, están los virus de la hepatitis B y C, que causan cáncer de hígado; y el virus Epstein-Barr, responsable de varias formas de linfoma. A principios de la década de 1980, zur Hausen y sus colegas identificaron ciertos tipos de VPH como los causantes del cáncer de cuello uterino. El VPH está asociado con prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino.⁸

Prevalencia del VPH

Los virus de papiloma son virus de ADN específicos para un tejido, fáciles de transmitir y con alta prevalencia. De hecho, el VPH es la infección de transmisión sexual más común. Una vez que una persona se infecta con el VPH, no existe tratamiento. Sin embargo, unas vacunas aprobadas recientemente pueden prevenir la infección si se administran antes del inicio de las actividades sexuales.

Se estima que hay en el mundo aproximadamente 630 millones de personas infectadas con el VPH.^6,9 En los Estados Unidos aproximadamente el 40% de las mujeres jóvenes se infecta con el VPH dentro de los tres años desde que comienzan a tener relaciones sexuales y, en todo el mundo, de 50% a 80% de las mujeres sexualmente activas se infecta con el VPH al menos una vez en sus vidas.^10,11Afortunadamente, en la mayoría de los casos, estas infecciones desaparecen gracias a respuestas inmunológicas naturales. La gran mayoría de las infecciones por VPH son temporales, y dejan de ser detectables en análisis moleculares después de un periodo de 4 a 18 meses.^12-14

Generalmente, las mujeres contraen el VPH entre finales de su adolescencia y comienzos de sus treinta. El pico de infección coincide con el comienzo de la actividad sexual. Usualmente el cáncer de cuello uterino se detecta mucho más tarde, por lo general después de los 40 años (Figura 2), con una incidencia pico alrededor de los 45 años y una mortalidad pico cerca de los 60 años. Por lo tanto, generalmente hay una demora prolongada entre la infección y el cáncer invasivo.^13,15,16 Por este motivo los programas de detección pueden ser muy eficaces, como se analiza en la sección Detección y tratamiento.

Tipos de VPH

Los virus de papiloma humano incluyen una gran familia de virus, con más de 100 tipos conocidos.¹⁷Algunos tipos tienen un alto potencial para causar cáncer (tipos de alto riesgo), mientras que otros tienen bajo potencial (tipos de bajo riesgo).

• Los tipos de alto riesgo causan la mayoría de los cánceres ano-genitales.
• Los tipos de bajo riesgo causan verrugas genitales, citología cervical anormal, papilomatosis respiratoria recurrente o, con más frecuencia, infecciones que pasan desapercibidas y luego desaparecen.⁶

• Los tipos 16 y 18 del VPH son dos tipos de VPH de alto riesgo asociados con aproximadamente el 70% de todos los casos de cáncer de cuello uterino.^16,18
• Al menos otros 11 tipos de VPH también son de alto riesgo. Entre estos los VPH 45 y 31 representan alrededor del 4% de los casos, cada uno.

Mientras que los tipos 16 y 18 son los tipos oncogénicos más comunes a nivel mundial, su prevalencia varía levemente en distintas áreas geográficas. Por ejemplo, la prevalencia del VPH 16/18 combinados en lesiones de cáncer de cuello uterino es levemente mayor en Europa, América del Norte y Australia (74 a 77%) que en África, Asia, América del Sur y América Central (65 a 70%). Los tipos de VPH que les siguen en frecuencia son los mismos en cada continente—VPH 31, 33, 35, 45, 52 y 58—aunque su importancia relativa varía por región.^16,18

Progresión de la infección por el VPH a cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino comienza con la infección del cuello uterino por VPH (ver video corto: "Cáncer de cuello uterino, displasia cervical, verrugas genitales"). El cuello uterino es la parte inferior del útero y conecta al útero con la vagina (Figura 3). La vagina y la parte inferior del cuello uterino están revestidas por células planas (escamosas), mientras que la superficie interna del canal al útero está formada por células con forma de columnas altas. (Durante una prueba de Papanicolaou o "Pap", se retiran algunas de las células escamosas de la superficie del cuello uterino para examinarlas).

El área en la que convergen las células planas con las células con forma de columna se denomina la zona de transformación, y es un área particularmente vulnerable a los ataques del VPH. Tanto el pre-cáncer como el cáncer generalmente surgen en la zona de transformación, más grande durante la pubertad.³ En las mujeres de más edad, la zona de transformación está más profunda dentro del canal, y el epitelio no es tan susceptible a la infección.

Normalmente, las capas superficiales del cuello uterino mueren y se desprenden, con un flujo controlado de nuevas células que se forman constantemente y empujan hacia arriba desde abajo, de forma similar a la renovación de la piel. Sin embargo, con una infección persistente por el VPH, este proceso se interrumpe. Las células de la capa inferior continúan multiplicándose a medida que avanzan hacia la superficie, en lugar de madurar y finalmente morir. Primero se vuelven anormales (precancerosas) y, después de un tiempo, desarrollan propiedades cancerígenas. Cuando invaden el tejido muscular profundo, el tejido fibroso y luego los órganos que rodean al útero, la paciente tiene cáncer invasivo.

La mayoría de las infecciones por el VPH se resuelve espontáneamente, pero entre el 5% y 10% de las mujeres que se infectan con tipos de alto riesgo desarrollan infecciones persistentes, y esto puede causar cambios precancerosos denominados lesiones.^18,19 Ni las infecciones nuevas ni las persistentes presentan síntomas, por lo que las mujeres deben realizarse pruebas de detección periódicas para supervisar el posible desarrollo de lesiones. Algunas lesiones se resuelven espontáneamente, pero otras pueden progresar y convertirse en cáncer invasivo de cuello uterino (Figura 4). Consulte la sección Detección y tratamiento para obtener más información.

Debido a que la progresión de la infección por el VPH al cáncer invasivo es lenta (generalmente toma décadas), el cáncer se ve con más frecuencia en mujeres de entre 40 y 60 años.^2,20-22

Arriba

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de cuello uterino después de una infección por el VPH

• Edad temprana en el primer coito.
• Edad temprana en el primer parto.
• Alta cantidad de embarazos.
• Fumar.
• No realizarse pruebas de detección ni tratar las lesiones precancerosas.
• Uso a largo plazo de anticonceptivos hormonales.
• Muchas parejas sexuales; parejas de alto riesgo.
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otra infección de transmisión sexual (por ej., virus del herpes o Chlamydia trachomatis).

• Inmunosupresión debido al VIH, otras enfermedades, quimioterapia u otras causas.

Debido a que el VPH, al igual que el VIH, es de transmisión sexual, en ocasiones las personas suponen que las intervenciones eficaces para prevenir la infección por el VIH, como utilizar condones y reducir la cantidad de parejas sexuales, también funcionan para la prevención del VPH. Pero esto no es cierto, porque el VPH reside en la piel, no en los fluidos corporales. Esto significa que el virus puede estar en regiones genitales que no cubre el condón. Incluso cuando se utilizan correctamente en cada acto sexual, los condones tienen una efectividad de sólo el 70% para prevenir el VPH.²⁴

Tanto para hombres como para mujeres, el riesgo de contraer la infección por el VPH está principalmente relacionado con la actividad sexual; la suya o la de sus parejas. Pero mientras que el riesgo de infección por el VIH aumenta significativamente a medida que aumenta la cantidad de parejas sexuales, la situación con el VPH es más compleja. Los virus del VPH son tan prevalentes que un estudio estadounidense reciente determinó que las probabilidades de que una mujer contraiga el VPH después de su primera pareja sexual es de aproximadamente 30% en su primer año de actividad sexual y 50% dentro de los siguientes tres años.²⁵

Por lo tanto, es muy difícil evitar la infección por el VPH. Si una persona tiene más de una pareja sexual (simultáneamente o una después de otra), el riesgo aumenta. Además, las personas que han tenido muchas parejas sexuales, tienen otras infecciones de transmisión sexual o están inmunosuprimidas tienen más posibilidades de tener infecciones activas por el VPH y de transmitirlas.

Los mejores métodos para prevenir el cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino puede prevenirse cuando se evita la infección por el VPH o con el monitoreo (pruebas de detección) periódico para detectar la infección y las lesiones.

Prevención de la infección por el VPH

• Evitar la exposición al virus mediante abstinencia sexual o monogamia mutua permanente, siempre que ambos miembros de la pareja sean constantemente monógamos y no hayan estado previamente infectados (pero eso no se considera factible para la mayoría de las personas).

• Vacunarse contra el VPH antes de iniciar la vida sexual. Las nuevas vacunas se analizan en la sección Vacunas contra el VPH. Estas vacunas no protegen contra todo los VPH que pueden causar cáncer de cuello uterino, por lo que sigue siendo necesario realizarse pruebas de detección.
  

Prevenir el desarrollo de cáncer invasivo mediante la detección y el tratamiento

• El método más común para la detección del cáncer de cuello uterino en todo el mundo es la prueba de Papanicolaou, pero nuevas alternativas han demostrado tener la misma eficacia, incluso superior a la de la prueba de Pap, y también suelen ser más baratas. Actualmente existen pruebas de ADN del VPH que podrían convertirse en una forma más común de detectar la infección. Las opciones de detección se analizan en la sección Detección y tratamiento. Debido a que el cáncer de cuello uterino se desarrolla lentamente, con el paso de los años, la detección periódica, junto con la eliminación de cualquier lesión, es muy eficaz para la prevención del cáncer invasivo.

Foto: PATH/Richard Lord